為進(jìn)一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，唐山市人民政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細(xì)則》（唐政辦發(fā)〔2021〕9號，以下簡稱《細(xì)則》）。
一、起草背景及政策依據(jù)
建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是國家和省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。職工醫(yī)保從1999年制度建立起，就實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。為此，我省石家莊市、秦皇島市、省本級積極開展探索，通過建立普通門診統(tǒng)籌，優(yōu)化基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)，加強了職工醫(yī)保門診共濟保障。2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《指導(dǎo)意見》，省政府按照《指導(dǎo)意見》要求，在2021年9月底出臺了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法》(冀政辦發(fā)〔2021〕6號)，對各統(tǒng)籌區(qū)提出了工作要求。
二、主體框架
《細(xì)則》共六章二十二條，分為總則、總體要求、門診共濟制度、個人賬戶、管理與監(jiān)督及附則。
第一章為總則。
第二章為總體要求。
第三章為門診共濟制度。分別為：（一）增強門診共濟保障功能。（二）調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)。（三）落實普通門診統(tǒng)籌待遇。（四）完善門診慢特病政策。（五）健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費方式。（六）明確醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。（七）開通國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”用藥保障服務(wù)。
第四章為個人賬戶。分別為：（一）改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。（二）嚴(yán)格個人賬戶使用管理。（三）個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第五章管理與監(jiān)督。分別為：（一）完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。（二）建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。（三）建立醫(yī)保基金安全防控機制。（四）健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。
第六章附則。
三、相關(guān)術(shù)語解釋
職工醫(yī)保門診共濟保障改革簡單地說，就醫(yī)職工醫(yī)保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現(xiàn)在是通過“共濟保障”，也就是統(tǒng)籌來報銷。將門診保障的方式改為互助共濟、統(tǒng)籌報銷為主的模式，最主要的考慮是通過提高醫(yī)保基金的使用效率，從而提高參保人的門診待遇水平。
相關(guān)文件：唐山市人民政府辦公室印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細(xì)則》的通知
