唐政辦字〔2022〕69號
各縣（市、區(qū)）人民政府、各開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會，市政府有關(guān)部門、市直有關(guān)單位：
《唐山市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法》已于2022年4月29日經(jīng)市政府16屆第13次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
唐山市人民政府辦公室
2022年5月13日
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唐山市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法
第一條 為進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，做好我市重特大疾病醫(yī)療保障工作，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《河北省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（冀政辦字〔2021〕157號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，2022年實現(xiàn)醫(yī)療救助政策全市統(tǒng)一。基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱“三重制度”）“一站式”直接結(jié)算覆蓋特困人員和低保對象。2023年1月1日實現(xiàn)醫(yī)療救助基金市級統(tǒng)籌，提高醫(yī)療救助基金管理使用效率（具體辦法另行制定）。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。
第三條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），按規(guī)定給予一定救助。因病致貧重病患者認(rèn)定條件，由唐山市民政局會同唐山市醫(yī)療保障局等相關(guān)部門綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況另行制定。脫貧人口、返貧致貧人口、未納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按照我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定給予救助。各縣（市、區(qū)）政府、各開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別由其給予相應(yīng)救助。
第四條 實施分類參保資助。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策，對個人繳費確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助。特困人員給予全額資助；低保對象、返貧致貧人口按90%的比例給予定額資助；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按照我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中其他脫貧人口參保資助政策執(zhí)行。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復(fù)資助。
第五條 規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療救助水平，明確困難群眾醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）普通醫(yī)療救助
特困人員、低保對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為8500元。申請人在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病或住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后的個人負(fù)擔(dān)部分，在年度救助限額內(nèi)對特困人員按80%給予救助，對低保對象按70%給予救助，對低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按67%給予救助。救助對象年度救助累計限額不超過5萬元。
（二）重特大疾病醫(yī)療救助
對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)“三重制度”綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。對超過救助年度最高支付限額以上的自付醫(yī)療費用，超出部分按一定比例救助：特困人員、低保對象按80%標(biāo)準(zhǔn)救助，年度救助累計限額不超過8萬元；其他救助對象按70%標(biāo)準(zhǔn)救助，年度救助累計限額不超過6萬元。
困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受救助，不得重復(fù)救助。
第六條 完善托底救助保障措施。鞏固住院救助水平，統(tǒng)籌加強(qiáng)困難群眾門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。通過明確診療方案、規(guī)范診療、提高醫(yī)保目錄藥品使用率等措施降低醫(yī)療成本，減少困難群眾政策范圍外就醫(yī)費用。
第七條 增強(qiáng)基本醫(yī)療保險保障功能。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，鞏固住院待遇保障水平，縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例總體穩(wěn)定在70%左右。規(guī)范門診慢性病、特殊病保障范圍。進(jìn)一步優(yōu)化高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）門診用藥保障機(jī)制，確?！皟刹 被颊哂盟幈Ｕ虾徒】倒芾砣采w，切實降低“兩病”并發(fā)癥、合并癥風(fēng)險。
第八條 提高大病保險保障水平。鞏固大病保險保障水平，全面落實參保城鄉(xiāng)居民大病保險起付線降低并統(tǒng)一至我市上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)支付比例穩(wěn)定在60%以上。在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策。
第九條 規(guī)范救助費用保障范圍。醫(yī)療救助用于保障困難群眾政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。醫(yī)療救助基金原則上按照國家規(guī)定的基本醫(yī)保支付范圍支付藥品、醫(yī)用耗材、診療項目費用，除國家另有明確規(guī)定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費用保障范圍。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費用、住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。
第十條 建立因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。依托省級防范化解因病返貧致貧預(yù)警監(jiān)測平臺，對低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度累計負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用超過全省上年農(nóng)村常住居民人均可支配收入50%的，納入醫(yī)療保障部門因病返貧預(yù)警監(jiān)測范圍。對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的普通居民中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度累計負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用超過全省上年農(nóng)村常住居民人均可支配收入的，納入醫(yī)療保障部門因病致貧預(yù)警監(jiān)測范圍。醫(yī)療保障部門每月將因病返貧和因病致貧預(yù)警監(jiān)測數(shù)據(jù)推送同級民政、鄉(xiāng)村振興部門。民政、鄉(xiāng)村振興部門按規(guī)定將符合條件人員分別納入監(jiān)測范圍，每月推送給醫(yī)療保障部門。醫(yī)療保障部門將符合醫(yī)療救助條件的對象及時納入救助范圍。
第十一條 建立依申請救助幫扶機(jī)制。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。已認(rèn)定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫(yī)療救助；暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，確保符合條件的救助對象及時享受救助。加強(qiáng)醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等銜接，提高綜合保障能力，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定綜合救助水平。
第十二條 引導(dǎo)慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病項目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
第十三條 鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)展針對困難群眾的保險業(yè)務(wù)，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面進(jìn)行適當(dāng)傾斜。
第十四條 全面推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和控制考核評價，完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第十五條 優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程。對低保對象、特困人員進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識，實行按月動態(tài)調(diào)整。將低保對象、特困人員直接納入省內(nèi)“一站式”結(jié)算，待條件成熟后，納入跨省直接結(jié)算，探索完善其他救助對象費用直接結(jié)算方式。加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
第十六條 提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，建立救助對象基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊作用，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診,對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，按要求逐級規(guī)范轉(zhuǎn)診,促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，持醫(yī)?？?、有效身份證件和民政部門出具的低保、特困相關(guān)證明（證件）辦理入院手續(xù)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“先診療，后付費”協(xié)議后，直接住院治療，無需交納住院押金。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控藥品、耗材、檢查化驗費用占比和目錄外費用占比，嚴(yán)控不合理費用支出。做好救助對象省域外網(wǎng)上異地就醫(yī)備案、異地安置和省域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
第十七條 強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。要建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各縣（市、區(qū)）、各開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
第十八條 健全跨部門、多層次、信息共享和交換機(jī)制，每月5日前，民政、鄉(xiāng)村振興部門將新增核準(zhǔn)身份信息的資助參保對象和退出人員名單以部門文件抄送同級財政、醫(yī)療保障、稅務(wù)部門。財政部門做好資助資金保障，醫(yī)療保障部門做好財政資金資助申報、參保身份變更和醫(yī)療保障待遇變更，稅務(wù)部門根據(jù)醫(yī)療保障部門變更后的參保身份信息開展個人費用征繳工作。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應(yīng)保盡保。
第十九條 凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同工作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定足額安排上繳基金。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
第二十條 強(qiáng)化基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，各級政府要落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率。
第二十一條 夯實基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，根據(jù)參保人數(shù)和醫(yī)療救助對象人數(shù)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基層經(jīng)辦隊伍服務(wù)能力水平。
第二十二條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期5年。2016年1月15日印發(fā)的《唐山市重特大疾病貧困患者醫(yī)療救助實施辦法》（唐民通〔2016〕2號）同時廢止。
第二十三條 本辦法具體解釋工作由市醫(yī)療保障局承擔(dān)。
相關(guān)解讀：《唐山市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法》政策解讀
