唐政辦發(fā)〔2021〕9號
各縣（市、區(qū)）人民政府，各開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會，市政府有關(guān)部門：
《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)2021年12月9日市政府16屆第7次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
唐山市人民政府辦公室
2021年12月18日
關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《河北省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》(冀政辦發(fā)〔2021〕6號)，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
第二章 總體要求
第三條以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，落實(shí)省市委全會部署，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第四條堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，從我市實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
第三章 門診共濟(jì)制度
第五條增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立健全職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。
第六條調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)和退休人員相應(yīng)調(diào)整個人賬戶劃撥比例。結(jié)構(gòu)調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。
第七條落實(shí)普通門診統(tǒng)籌待遇。一個自然年度內(nèi)，對于統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，統(tǒng)籌基金對在職和退休人員的支付比例分別為50%和60%，支付限額分別為800元和1000元。普通門診統(tǒng)籌與住院、門診慢特病待遇累計(jì)執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。
第八條完善門診慢特病政策。我市門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例按現(xiàn)有政策執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍。進(jìn)一步完善門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
第九條健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式。參保人員門診就醫(yī)購藥時，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)。對日間手術(shù)實(shí)行按病種或項(xiàng)目付費(fèi)。
第十條明確醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。做好藥品集中采購中選價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，對醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十一條開通國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”用藥保障服務(wù)。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。對資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個渠道）管理。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十二條推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算。
第四章 個人賬戶
第十三條改革職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為我市根據(jù)本細(xì)則實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。參保人員醫(yī)療保險狀態(tài)由在職變更為退休后，從次月起為其變更個人賬戶計(jì)入比例和辦法。
第十四條嚴(yán)格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十五條個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。
第五章 管理與監(jiān)督
第十六條完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第十七條建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制。進(jìn)一步完善個人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。建立健全基金稽核制度，加強(qiáng)個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，實(shí)現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復(fù)審、稽核三級審核機(jī)制，完善醫(yī)保、財政、稅務(wù)三方定期對賬機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險。
第十八條建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購銷存和財務(wù)監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時對接，納入門診保障試點(diǎn)的定點(diǎn)零售藥店要定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告流轉(zhuǎn)處方、購銷臺賬和財務(wù)核算賬目，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變。壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康和市場管理部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、各級政府屬地責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名頂替住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，“術(shù)中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。嚴(yán)肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。
第十九條健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評審評估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物分別達(dá)到90%、80%、60%左右，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第六章 附 則
第二十條根據(jù)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況和可支撐能力，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門可對普通門診統(tǒng)籌、門診慢特疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整并報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十一條創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
第二十二條本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起執(zhí)行，具體解釋工作由唐山市醫(yī)療保障局承擔(dān)。
相關(guān)解讀：《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》解讀
